Suizid: Prävention und Assistenz | FAZ

Vor gut zehn Jahren, am 6. November 2015, verabschiedete der Deutsche Bundestag mit 360 von 602 Stimmen ein Gesetz zur Strafbarkeit der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung. Organisationen und Einzelpersonen, die auf Wiederholung angelegte Assistenz bei der Selbsttötung anböten, drohte bei einer Verurteilung eine Geld- oder Freiheitsstrafe von bis zu drei Jahren. Dagegen wurden Angehörige oder andere einer sterbewilligen Person nahestehende Menschen, die im Einzelfall handelten, von Strafandrohung ausgenommen.

Kritiker des neuen Paragraphen 217 StGB, zu denen sich auch die Autoren zählen, verwiesen unter anderem auf Einschränkungen des Selbstbestimmungsrechts und erhebliche Abgrenzungsprobleme bei der Feststellung einer „geschäftsmäßigen“ Förderung des Suizids. Letztlich mussten Ärztinnen und Ärzte, die von ihren Patientinnen und Patienten auf das Thema angesprochen wurden, fürchten, sich bei einer entsprechenden Beratung strafbar zu machen. Dies betraf nicht zuletzt die Fachleute für die Palliativversorgung. Entsprechend einer vor wenigen Monaten veröffentlichten Umfrage unter den Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) werden Ärzte und Angehörige anderer Berufsgruppen inzwischen mehrheitlich von Menschen gefragt, ob sie womöglich Suizidassistenz zu leisten bereit wären. Die palliativmedizinischen Angebote zur Linderung des Leids bis hin zu einer gezielten Sedierung sind in den meisten Fällen – aber eben nicht in allen – eine angemessene Antwort.

Professor Dr. Jan Schildmann ist Facharzt für Innere Medizin mit Zusatzbezeichnung Palliativmedizin und Inhaber des Lehrstuhls für Geschichte und Ethik der Medizin an der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg.Universitätsmedizin HallePriv.-Doz. Dr. Jakov Gather ist Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie und leitet die Forschungsabteilung „Ethik in der Psychiatrie“ an der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Präventivmedizin des LWL-Universitäts­klinikums der Ruhr-Universität Bochum.LWL/Dietmar WäscheProfessor Dr. Georg Marckmann ist Professor für Medizinethik und Leiter des Instituts für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin an der Ludwigs-Maximilians-Universität München.Stephan Höck

Bekanntermaßen hatte der Paragraph 217 StGB keine lange Lebensdauer. Im Februar 2020 stellte das Bundesverfassungsgericht in einem wegweisenden Urteil fest, dass – abgeleitet vom Persönlichkeitsrecht – das Recht auf ein selbstbestimmtes Sterben auch die Freiheit umfasst, sich das Leben zu nehmen und dabei die Hilfe Dritter in Anspruch zu nehmen. Die einzige Voraussetzung für die rechtmäßige Assistenz bei der Selbsttötung ist nach dem Urteil des Bundesverfassungsgerichts die Freiverantwortlichkeit des Entschlusses zur Selbsttötung.

Ein weiterer, aus unserer Sicht immens wichtiger Aspekt für eine verantwortbare Gestaltung der Praxis der Suizidassistenz sind die im Urteil des Bundesverfassungsgerichts enthaltenen Ausführungen zu möglichen „Schutzkonzepten“. Diese sollen das Leben von Menschen schützen, die nicht freiverantwortlich handeln. Mehrere Gesetzesentwürfe zur Konkretisierung eines solchen Schutzkonzepts haben allerdings im Deutschen Bundestag in der vergangenen Legislaturperiode nicht die erforderliche Mehrheit erhalten. Die Konsequenzen sind vielen bekannt. In Deutschland entwickelt sich derzeit eine weitgehend unregulierte Praxis des Umgangs mit Anfragen nach Suizidassistenz.

Bislang wird die Hilfe zur Selbsttötung als Todesursache nicht systematisch erfasst. Nach Angaben, die die drei „Sterbehilfe-Organisationen“ Deutsche Gesellschaft für Humanes Sterben, Dignitas Deutschland und Verein Sterbehilfe veröffentlicht haben, sind 2024 etwa 1000 Personen infolge einer Suizidassistenz gestorben. Dies sind etwa 400 mehr als 2022. Die Gesamtzahl der Fälle dürfte allerdings deutlich höher liegen, da Suizidassistenz auch außerhalb der drei genannten Organisationen geleistet wird. Damit dürfte sicher sein, dass die Zahl der assistierten Selbsttötungen deutlich zunimmt.

Vorbild Schweiz

Weiterhin zeichnen sich Geschäftsmodelle ab, die zunehmend auch in der Öffentlichkeit thematisiert werden. Einzelne Anbieter verlangen im Fall einer positiv beschiedenen Vorprüfung mehr als 4000 Euro. Etwa der gleiche Betrag wird noch einmal fällig, wenn es zur assistierten Selbsttötung kommt. Kurze Fristen sind nur ein Merkmal, mit dem das Angebot der Suizidassistenz beworben wird.

Alles in allem ist bereits jetzt absehbar, dass die Suizidassistenz in Deutschland ein einträgliches Geschäft werden könnte. So sind in der Schweiz, bei ähnlichen rechtlichen Rahmenbedingungen, inzwischen zwei Prozent aller Todesfälle durch Suizidassistenz bedingt. Umgerechnet auf die Anzahl der Todesfälle in Deutschland, wären dies etwa 20.000 Fälle Suizidassistenz im Jahr – wohlgemerkt zusätzlich zu den etwa 10.000 Selbsttötungen, die zumeist nicht freiverantwortlich, sondern häufig im Rahmen psychischer Erkrankungen mit Einschränkung der Einsichts- und Urteilsfähigkeit vollzogen werden.

Bei diesen Zahlen muss außerdem bedacht werden, dass die Zahl der Anfragen nach Suizidassistenz in der Regel deutlich höher liegt als die Zahl der tatsächlich vollzogenen assistierten Suizide. Zudem ist zu bedenken, dass jeder „Fall“ nicht nur diejenigen Menschen betrifft, die nach Suizidassistenz fragen, sondern auch An- und Zugehörige.

Ein erstes Bild der Praxis in Deutschland

Über die Details des Umgangs mit Anfragen nach Suizidassistenz in Deutschland ist aktuell wenig bekannt. Aus diesem Grund wurde vor gut einem Jahr, im November 2024, ein „Bericht- und Lernsystem“ (https://www.forschungsnetzwerk-suizidassistenz.de/register/) ins Leben gerufen. Die Datenbank, die von Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern unterschiedlicher Fachrichtungen nach dem Vorbild von internationalen Registern entwickelt wurde, ist öffentlich zugänglich. Sie ermöglicht die Eingabe detaillierter Fallberichte sowohl zum Umgang mit Anfragen nach assistierter Selbsttötung als auch zur assistierten Selbsttötung selbst in anonymisierter Form. Anhand der Daten, die im Juni dieses Jahres der Öffentlichkeit vorgestellt wurden, kann trotz Einschränkungen wegen fehlender Repräsentativität (die Nutzung ist nicht verpflichtend) ein erstes detaillierteres Bild der Praxis in Deutschland gezeichnet werden.

Zunächst geben die Berichte Anhaltspunkte über die Gruppe der Personen, die eine assistierte Selbsttötung erwägen und eine entsprechende Anfrage stellen. Es handelt sich beim ganz überwiegenden Teil der Anfragenden um Menschen im Alter von 70 oder mehr Jahren. Erkrankungen wie Krebs oder Nervenleiden, aber auch psychische Erkrankungen werden häufig in den Berichten genannt. Als wichtigste Gründe für die Anfrage nach Assistenz bei der Selbsttötung werden allerdings nicht körperliche Leiden, sondern die Sorge vor einem Verlust der Selbstbestimmung beziehungsweise der Selbständigkeit genannt. Dies deckt sich nicht nur mit internationalen Erfahrungen, sondern hat auch Folgen für die Auswahl von Konzepten zum Umgang mit Menschen, die einen assistierten Suizid erwägen, sowie für geeignete Hilfsangebote.

Zweifel an der Freiverantwortlichkeit

Während die Angaben zu den Hintergründen von Anfragen nach assistierter Selbsttötung wenig überraschen, geben Informationen zur Vorgehensweise bei der Suizidassistenz Anlass für Fragen, die einen verantwortbaren Umgang mit diesen schwerwiegenden Entscheidungen betreffen. Als Zeitspanne zwischen der ersten Anfrage und der assistierten Selbsttötung werden in einigen Fällen weniger als vier Wochen angegeben. Auch wenn zu berücksichtigen ist, dass ein Teil der Personen zum Zeitpunkt der Anfrage vermutlich nur noch wenig Lebenszeit vor sich hatte, stellt sich hier die Frage nach der Sicherstellung einer – wie es das Bundesverfassungsgericht formuliert – gewissen Dauerhaftigkeit und inneren Festigkeit des Suizidentschlusses als Elemente der Freiverantwortlichkeit.

Weiterhin wurde nur in wenigen Fallberichten explizit vermerkt, dass die Freiverantwortlichkeit von zwei Personen geprüft wurde, die unabhängig voneinander handelten. Auch in Bezug auf die Beteiligung verschiedener Berufsgruppen an Beratung und Beurteilung der Freiverantwortlichkeit sind die Fallberichte uneinheitlich. Schließlich wird im Register das Fehlen von Vorgaben beziehungsweise Orientierungshilfen bemängelt. Klare rechtliche Regelungen und fachliche Leitlinien stehen dabei an erster Stelle.

Die Daten, die in dem Bericht- und Lernsystem bis jetzt gesammelt wurden, werfen eine ganze Reihe von Fragen auf, die für die Gestaltung eines verantwortbaren Umgangs mit Anfragen nach Suizidassistenz von Bedeutung sind. Dies gilt zunächst einmal für die Beurteilung der Freiverantwortlichkeit – nicht nur, aber insbesondere auch beim Vorliegen einer psychischen Erkrankung. Während grundsätzlich unstrittig ist, dass auch Menschen mit psychischen Erkrankungen freiverantwortlich entscheiden können, ist aufgrund des Risikos einer krankheitsbedingt verminderten Einsichts- und Urteilsfähigkeit die sorgfältige Prüfung durch eine erfahrene und fachlich ausgewiesene Person besonders wichtig.

In hohem Maß von Ambivalenz geprägt

In der gegenwärtigen Situation bleibt es jedoch den Akteuren in der Praxis überlassen, ob beziehungsweise in welchen Konstellationen sie beispielsweise ein Gutachten mit psychiatrischer oder psychotherapeutischer Expertise in die Beurteilung der Freiverantwortlichkeit einbeziehen.

Auch die Angaben zu prozeduralen Aspekten der Freiverantwortlich­keitsprüfung im Bericht- und Lernsystem werfen Fragen auf. Wie bereits angemerkt, erscheint ein ausreichender Zeitraum allein schon zur Feststellung einer gewissen Dauerhaftigkeit und inneren Festigkeit notwendig. Aus der medizinischen Praxis gibt es hinreichend Erfahrungen damit, dass Todeswünsche in hohem Maße von Ambivalenz geprägt sind und sich damit auch verändern können. Bei kurzen Fristen wird dies möglicherweise nicht erkannt.

Gleichzeitig erfordert das vom Bundesverfassungsgericht benannte Kriterium der Freiverantwortlichkeit noch einiges mehr, um die Rechtmäßigkeit der Suizidassistenz sicherzustellen. Es gilt, neben der bereits angesprochenen Beurteilung der Einsichts- und Urteilsfähigkeit auch zu ­prüfen, ob eine unzulässige Einflussnahme oder Druck vorliegt. Zudem ist durch Information und Beratung sicherzustellen, dass alle entscheidungserheblichen Informationen vorliegen. Dabei muss bedacht werden, dass sich Menschen, die eine assistierte Selbsttötung erwägen, in sehr unterschiedlichen Lebenssituationen befinden. Information und Beratung müssen sich, auch im ­Sinne eines Schutzkonzeptes, daran orientieren.

Der Umstand, dass Anfragen nach Suizidassistenz in ganz unterschiedlichen Lebenssituationen und Kontexten gestellt werden, hat Auswirkungen auf die Beratungsangebote. Diese gehen weit über das hinaus, was derzeit durch die Beratung sogenannter Sterbehilfeorganisationen oder von Beratungsstellen zur Suizidprävention geleistet wird. Wir wollen anhand zweier typischer Konstellationen die Erfordernisse konkretisieren und exemplarisch aufzeigen, welche Strategien und entsprechenden Regelungen für einen verantwortbaren Umgang mit Anfragen nach Suizidassistenz notwendig sind.

Eine erste, auch in der öffentlichen Diskussion häufig genannte Konstellation betrifft Personen, die beispielsweise aufgrund einer Krebserkrankung nicht mehr lange zu leben haben und über den Todeszeitpunkt selbst bestimmen möchten. Eine zweite Gruppe umfasst Menschen, die hochaltrig, häufig alleinstehend und hinsichtlich ihrer Fähigkeiten zur Gestaltung des Alltags eingeschränkt sind. Entsprechend den von der Deutschen Gesellschaft für Humanes Sterben für 2024 berichteten Zahlen war mehr als die Hälfte der Sterbewilligen 80 Jahre alt oder älter, und auch in dem oben erwähnten Bericht- und Lernsystem finden sich zahlreiche Fallberichte aus dieser Gruppe. Am Beispiel der beiden Gruppen lässt sich die Notwendigkeit integrierter Strukturen und der Kooperation unterschiedlicher Akteure auf dem Spektrum von Suizidprävention bis Suizidassistenz als Voraussetzung für eine verantwortbare Praxis aufzeigen.

Über Handlungsalternativen informieren

Zur ersten Konstellation: Menschen mit lebensbegrenzenden Erkrankungen und belastenden Symptomen haben in Deutschland glücklicherweise Anspruch auf eine palliativmedizinische Ver­sorgung. In vielen Fällen verschwinden Wünsche nach einem vorzeitigen Tod unter einer umfassenden Symptom­kontrolle in Verbindung mit psycho­logischer, sozialer und spiritueller ­Begleitung.

Dies gilt allerdings nicht für alle ­Patienten. Hier kann für Menschen, die zu dieser Gruppe gehören, ein Problem entstehen. Denn während im palliativmedizinischen Kontext traditionell viel Wert auf Gespräche über Todes­wünsche, Suizidprävention und das Zulassen des Sterbens beispielsweise durch den freiwilligen Verzicht auf Essen und Trinken gelegt wird, fehlen Empfehlungen zur Kooperation mit Akteuren, die Suizidassistenz anbieten. Dabei müssen zahlreiche Aspekte beurteilt werden, wenn sich palliativmedizinisch versorgte Menschen mit Unterstützung selbst töten wollen: Wie beurteilt das Palliativteam die Freiverantwortlichkeit des Suizidentschlusses? Wurden alle Handlungsalternativen mit der Patientin beziehungsweise dem ­Patienten be­sprochen? Sind An- und Zugehörige betroffen? Wer soll, kann und will am Tag der geplanten Suizid­assistenz welche Aufgabe über­nehmen?

Es gibt noch viele weitere Fragen, aber so viel ist klar: Wenn Akteure der Palliativversorgung und der Suizidassistenz nicht kooperieren, besteht die Gefahr, dass Menschen, die eine Suizid­assistenz erwägen, nicht ausreichend über Handlungsalternativen informiert sind. Für diejenigen, die bislang noch keinen Zugang zur Palliativmedizin ­haben, ­fehlen wichtige Informationen zur Symptomlinderung bis hin zur gezielten Sedierung. Und für diejenigen, die trotz etablierter palliativmedizinischer Unter­stützung aus dem Leben scheiden wollen, entstehen zusätzliche Belastungen in einer ohnehin schwierigen Situation – und dies nicht nur für die sterbewillige Person, sondern auch für An- und Zugehörige sowie die Mitglieder des versorgenden Teams.

Betrachten wir die zweite Konstellation: hochaltrige Menschen ohne lebensbegrenzende Erkrankung. Anders als im ersten Fall sind medizinische Unterstützungsangebote zur Verbesserung der Gesundheit häufig nicht vordringlich. Vielmehr stehen Einsamkeit, fehlende Zuwendung und vergleichbare Gründe als Auslöser für den Wunsch nach einem vorzeitigen Tod im Vordergrund. Es ist vor diesem Hintergrund richtig und wichtig, lokal und regional zu prüfen, ob die bestehenden Unterstützungsstrukturen den Bedürfnissen dieser Personen gerecht werden und an welcher Stelle zeitgemäße Angebote für ein gutes Leben im höheren Alter gemacht und ausgebaut werden sollten – nicht nur, aber auch im Sinne einer Suizidprävention.

Weiterhin müssen Menschen, die in solchen Situationen Suizidassistenz erwägen, darauf vertrauen können, dass die Voraussetzungen für freiverantwortliche Entscheidungen über das Lebensende angemessen geprüft werden. Dabei ist auch auf das Vorliegen einer bislang unentdeckten psychischen Er­krankung zu achten, denn gerade im höheren Lebensalter sind beispielsweise Depressionen häufig, werden jedoch nur selten erkannt und adäquat be­handelt.

Dies wiederum ist eine fachliche Aufgabe, die eine Zusammenarbeit mit Psychiatern oder psychologischen Psychotherapeuten erfordert. In diesem Rahmen können dann auch psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungen angeboten werden, die eine Perspektive jenseits einer vorzeitigen Lebensbeendigung aufzeigen.

Angesichts des Bedarfs an vielfältiger Expertise für einen verantwortbaren Umgang mit Anfragen nach Suizid­assistenz geht der häufig formulierte Gegensatz von Suizidprävention versus Suizidassistenz an der Realität vorbei. Personen, die den Wunsch nach einem assistierten Suizid äußern, benötigen Anlaufstellen, die mit Experten aus ­Suizidprävention, Suizidassistenz, Palliativversorgung, Pflegediensten und anderen Bereichen kooperieren. Diese Akteure wiederum sollten im Rahmen regionaler Netzwerke zusammenarbeiten.

Netzwerke fördern Vertrauen

Wir haben in den vergangenen Monaten auf verschiedenen Veranstaltungen gelernt, dass am ehesten im Rahmen regionaler Angebote die Möglichkeit besteht, auf Fachleute zu verweisen, die beispielsweise zeitnah Beratung und Hilfe bei psychischen Krisen leisten können. Gleiches gilt für Angebote zur Linderung von körperlichen Symptomen, nicht nur, aber auch bei lebensbegrenzenden Erkrankungen.

Weiterhin können solche Netzwerke das wechselseitige Vertrauen zwischen Akteuren fördern, die sich nicht nur hinsichtlich ihrer fachlichen Expertise, sondern bisweilen auch ihrer persönlichen Bewertung der Suizidassistenz unterscheiden und deren Zusammenarbeit gerade auch deshalb wichtig für eine verantwortbare Praxis ist.

Es ist vor dem Hintergrund der zu erwartenden praktischen Herausforderungen und steigenden Anfragen nach Suizidassistenz also gerade nicht zielführend, einseitig Angebote der ­Suizidprävention zu fördern, ohne dabei zu bedenken, welche Bedarfe hin­sichtlich der Gestaltung einer verantwortbaren Praxis der Suizidassistenz bestehen. Eine gut gestaltete Beratung und Betreuung von Menschen, die einen ­assistierten Suizid erwägen, kann den Betroffenen durch die sorgfältige Herausarbeitung der verfügbaren Alter­nativen Perspektiven zum Weiterleben aufzeigen. Zudem zeigen Erfahrungen, dass viele Betroffene die grundsätzlich vorhandene Möglichkeit eines as­sistierten Suizids als so entlastend empfinden, dass sie neuen Mut zum Weiterleben fassen und dann von dieser Option keinen Gebrauch machen.

Die Integration von Maßnahmen der Suizidprävention und Suizidassistenz ist aber noch aus einem anderen Grund wichtig. Das Thema des Umgangs mit Anfragen nach Suizidassistenz trifft auf unterschiedliche Interessen und auch auf Interessenkonflikte. Wie eingangs beschrieben, entwickelt sich derzeit ein Markt für Suizidassistenz. Finanzielle Interessenkonflikte entstehen insbesondere dann, wenn die Beurteilung der Freiverantwortlichkeit beziehungsweise die Beratung eher großzügig honoriert werden. Dies kann, wie aus der Medizin hinlänglich bekannt, zur Verzerrung von Urteilen führen, etwa auch bei der Beurteilung der Freiverantwortlichkeit. Diese Gefahr scheint insbesondere dann gegeben, wenn die Suizidassistenz selbst mit einem relevanten finanziellen Gewinn verbunden ist.

Finanzielle und ideelle Interessenkonflikte

Neben finanziellen Interessenkonflikten sind aber auch ideelle Interessenkonflikte zu bedenken. Wenn etwa „Sterbehelfer“ beinahe wöchentlich Suizidassistenz durchführen und dabei eine „Mission“ verfolgen, leidenden Menschen zu einem „schönen Tod“ zu verhelfen, ist es durchaus vorstellbar, dass diese Einstellung den unvoreingenommenen Blick auf Freiverantwortlichkeit und Lebenssituation von Sterbewilligen verstellt. In gleicher Weise darf der Fokus einzelner Akteure auf die Suizidprävention nicht dazu führen, dass Anfragen nach Suizidassistenz regelhaft pathologisiert und die Ausübung des Rechts auf Selbstbestimmung am Lebensende faktisch unmöglich wird.

Zusammenfassend erscheint es uns sowohl aus fachlichen Gründen als auch mit Blick auf die Bedeutung von Interessen und Werthaltungen bei der Beurteilung von Anfragen nach Suizidassistenz geboten, Angebote der Suizidprävention und Suizidassistenz zu integrieren. Wir plädieren dafür, dies auch bei den derzeit wieder aufgenommenen Überlegungen zu einer Gesetzgebung zu berücksichtigen.

Entscheidungen bei Anfragen nach Suizidassistenz betreffen zwei der höchsten Güter: den Schutz des Lebens und die Achtung der Selbstbestimmung. Im Sinne eines verantwortbaren Umgangs mit diesen Entscheidungen sollten sich diejenigen, die sich mit Suizidprävention auskennen, mit denjenigen, die Suizidassistenz leisten, über angemessene Strukturen und Qualitätskriterien für die Praxis der Suizidassistenz verständigen.